자궁내막암
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자궁내막증은 미지의 질환이며 다양하고 비특이적인 자각 증상의 발현을 가져옵니다. 자궁내막증으로 진단된 여성의 일부에서는 자각증상이 없으며 상당수의 여성에서는 월경통, 성교통, 이상 질출혈, 천골 동통, 하복부 혹은 골반 동통, 자궁부속기 압통 혹은 종괴, 불임증, 자연유산 등의 임상적인 증상 및 문제점을 발견하게 되며 진단은 수술적인 과정을 거쳐서만이 가능한 만성 부인과 질환입니다.
경증의(mild or minimal) 자궁내막증이 불임증과 연관된다는 연구보고들도 있으나 불임증과 연관된 경증의 자궁내막증 환자에서 약물 치료는 효과가 없는 것으로 알려져 있어 우리의 개념에 상당한 혼란을 가져오고 있습니다.
난소-난관 혹은 골반강 내의 유착이 없는 자궁내막증이 불임증과 연관이 있을 것이라는 명제는 과학적인 이론이나 역학적인 자료에 바탕을 두지 않은 오래된 가설로 아직까지 경증의 자궁내막증이 불임증과 관련이 된다는 과학적인 증거는 없는 것으로 알려져 있습니다.
이러한 자궁내막증의 특성과 자궁내막증 병변이 전형적인 흑색 혹은 청색의 병변이외에 백색 및 적. 황색의 비특이적인 형태가 중요하며, 특히 적색의 병변은 신생 혈관이 분포되어 있는 활동성 자궁내막증 병변으로 임상적인 중요성을 갖게 되면서 골반동통과 연관된 자궁내막증 환자에서의 동통의 원인을 규명한다는 것이 점차 어려워지고 있는 실정입니다.
따라서 이로 인하여 가끔 진단에 오류가 일어날 수 있으며 환자는 불필요한 진단 및 치료 과정을 거칠 수도 있으므로 골반동통 및 불임과 연관된 자궁내막증 환자에서 진단과 치료는 부인과 영역에서의 논란의 대상이 되고 있습니다.
월경의 역류에 의하여 자궁내막증이 시작되는 것이라면 역류된 월경혈은 골반강뿐만 아니라 복강 내의 횡경막이 있는 넓은 공간을 흐를 수 있으며 소장, 대장, 복막 등의 광범위한 부위에 자궁내막증 병변을 생성할 수 있을 것입니다.
실제로 최근 소장의 자궁내막증 병변에 대하여 외과의들이 관심을 가지기 시작하고 있는 실정입니다. 따라서 그림의 일부만으로 전부를 평가하려는 우를 범하고 있는 것이 아닌가 하는 생각이 듭니다.
자궁내막증은 자궁내막 조직이 월경 시의 역류 현상에 의하여 골반강 내로 진입하여 자궁 외부, 즉 난관, 난소, 자궁장막, 자궁천골 인대, 광인대 및 원형 인대 등의 골반 및 복강 내의 복막, 소장, 대장, 요관 부위에서 골반강 내의 여러 종류의 성장인자와 여성호르몬의 영향에 따라 착상, 성장하거나 자연 소멸하는 자정과정을 거치게 됩니다.
자궁내막증은 가임 여성에서 흔히 진단되며 임신을 원하는 경우에 수태 능력을 저해하거나 불임증, 골반동통, 월경통, 성교통, 천골 동통, 배변통, 자궁부속기 압통(tenderness) 혹은 종괴 등을 동반하여 삶의 질을 저하시키는 만성 활동성, 진행성 부인과
질환입니다.
실제에 있어서 월경의 역류 현상은 95% 이상의 여성에서 일어나며 월경 역류 및 배란에 의한 난포파열 시에는 출구가 없는 혈복강(복강내에 피가 고이는 현상)의 상태를 유발하게 됩니다.
이에 따른 복강 내의 항원의 유입으로 인한 염증의 상태를 극복하기 위한 여성 체내의 노력의 일환으로 이러한 정상적인 현상에 대한 여성 골반강 내의 방어기전에 따른 차이에 따라 자궁내막증이라는 질환과 자궁내막 조직이 자궁 바깥에서 발견된다는 점과는 차이가 있을 것으로 생각됩니다.
'intermittent subtle lesions in almost all women and active remodeling'의 과정을 거쳐 자궁내막증 병변의 변화가 있게 되며, 자궁내막증 병변이 자연적으로 소실되거나 자궁내막증 병변의 진전으로 인해 이들 중 일부는 난소낭종, 자궁천골 인대 부위의 심부 침윤성 자궁내막증 병변 및 골반강, 복강내 장기간의 유착 등을 광범위하게 일으키는 것으로 생각됩니다.
또한 경복강경 수술 및 약물치료 등의 병합요법에도 불구하고 자궁내막증 병변의 만성적인 활성화의 과정과 진행성으로 인해, 그리고 치료 종료 후의 계속적인 월경혈의 역류에 의한 새로운 병변의 출현으로 인해 자궁내막증은 치료 후에도 상당히 재발을 가져올 수 있는 가능성이 높은 질환입니다.
이점은 현재의 자궁내막증의 치료가 만족스럽지 못하다는 것과 치료 후에 월경이 지속되는 경우에는 새로운 자궁내막증 병변이 생길 수 있으며 또한 질환 자체가 자궁내막증 환자에 따라서는 치료에도 불구하고 진행할 수 있다는 점을 의미합니다.
따라서 자궁내막증은 소수의 가임기 연령의 여성에게만 일어나는 것이 아니며 거의 모든 여성에게서 발생할 수 있습니다.결과적으로 정상적인 월경을 하는 여성에게는 사춘기 여성을 포함한 모든 여성에게 자궁내막증이 존재할 것으로 이해됩니다.
임상가의 입장에서는 어떠한 환자가 진단 및 치료의 대상 환자가 될 것인가 하는 의문점이 있게 되며 실제로 초기의 경복강경 수술 시에 충분한 진단 및 수술적 치료의 목표를 달성하는 것이 개개의 환자에 있어서 향후의 예후에 지대한 영향을 미칠 것으로 생각됩니다.
1. 다음과 같은 증상이 있는 경우 자궁내막증을 의심해 합니다.
ㆍ반복적인 만성 골반 동통
ㆍ월경통
ㆍ미혼 여성에서 월경통이 골반동통 또는 RECTAL pain과 동반된 경우
ㆍ미혼 여성에서 점증하는 월경통으로 정상적인 생활에 제약을 받는 경우
ㆍ하부 요추 혹은 천골 부위의 동통
ㆍ성교통
ㆍ월경직전 혹은 월경중의 배변통
ㆍ원발성 및 속발성 불임증
2. 상기 증상과 함께 다음의 이학적 소견을 보이는 경우 자궁내막증을 더욱 의심하여야 한다.
ㆍ자궁천골인대의 결절 또는 압통
ㆍ자궁부속기의 종괴 또는 압통
ㆍ자궁 및 자궁부속기의 mobility 저하
3. 자궁내막증의 진단에 민감도와 특이성을 가진 신뢰할 만한 선별검사는 없으나, 혈중 CA-125 농도 측정은 자궁내막증이 의심되는 경우 측정하는 것이 도움이 됩니다.
자궁내막증의 병인론
ㆍ월경 혈의 난관 역류 현상
ㆍ면역학적인 기전
ㆍ유전학적인 인자
ㆍ골반강 대식세포설
자궁내막증의 병태 생리
  <자궁내막증이 잘 생기는 부위>
  자궁내막증의 호발 부위로는 난소, 더글라스 씨와, 광 인대, 자궁 천골 인대, 난관, 자궁장막, 직장-질 사이의 중격막, 자궁방광 사이의 복막, 원형인대, 충수돌기 등이 있습니다.
이들 기관들은 자궁 축을 중심으로 자궁의 후면에 위치한 장기들로서 이러한 호발 부위는 골반강 내의 낮은 부위로 월경혈이 난관역류의 기전으로 골반강 내로 유입된 후에, 더글라스 씨와에 저류되어 있는 월경혈과 주로 접촉하게 되는 여성 생식기관입니다.
실제에 있어서 자궁내막증은 뇌, 골관절, 폐, 흉막, 간장, 신장, 임파절, 제부, 회음 절개부 위, 제왕절개부위, 복벽, 비장, 대장, 소장, 요로 등의 신체 내의 여러 장기를 침습하는 것으로 보고되고 있습니다.
  <자궁내막증 환자에서의 불임증의 기전>
  경증의 자궁내막증이 불임증과 연관이 있느냐는 문제에 대하여는 많은 논란이 있으나 자궁내막증이 골반강 내에서 난관 및 난소 주위에 유착을 동반하는 해부학적인 요인의 이해에는 논란이 없습니다.
자궁내막증 환자에서의 불임증의 기전으로 해부학적인 골반강 내의 유착, 난소 기능 부전 및 배란 장애, 비정상적인 체내 수정, 초기 임신의 자연유산, 면역기능 장애, 복강 내의 국소적인 면역장애 및 복강 체액의 이상 등이 제시되고 있지만 해부학적인 요인 외에는 어떠한 기전도 확실하게 규명된 것은 없는 실정입니다.
 
자궁내막증의 진단은 진단적 경복강경술에 의한 자궁내막증 병변의 시진 및 조직생검에 의하여 이루어지며 결과적으로 침습적인 진단적 복강경술에 의존할 수 밖에 없습니다.
비침습적인 진단 방법으로는 초음파진단 촬영술, 혈중 CA-125와 같은 종양 표지 물질의 농도 측정, 자기공명영상촬영술 등이 제시되고 있습니다. 자궁내막증의 진단에서 다른 질환과 마찬가지로 조기 진단이 중요합니다.
자궁내막증의 자연력
지금까지 알려져 있는 자궁내막증의 자연력은 자궁내막증이 점진적 으로 진행하는 경우, 약물 및 수술 요법에 잘 반응하지 않으면서 자궁내막증 병변이 정체상태로 계속 잔존하거나 진행되는 경우, 확실한 기전은 알려져 있지 않으나 자궁내막증의 병변이 자연 쇠퇴되는 경우의 세 가지 경로를 밟을 것으로 알려져 있습니다. 60%의 자궁내막증 병변은 진행성을 나타내는 것으로 알려져 있습니다.
경증 및 중증의 자궁내막증은 전혀 다른 것인가 하는 의문을 제기하는 학자들도 있습니다. Janssen & Russell(1986)은 77명의 환자 중 6명의 환자에서 6~24개월간 아무런 치료가 없는 가운데 비색소성 자궁내막증이 전형적인 색소성 자궁내막증으로 진전한다고 처음으로 보고하했습니다.
자궁내막증 환자의 1/3은 진행을 하게 되나 60%의 자궁내막증 환자에서는 자궁내막증 병변이 자연적으로 소실되거나 안정된 상태에 이르게 되는 것으로 알려져 있습니다.
즉, Telimaa 등(1987)은 위약(PLACEBO)군의 18%에서 진단 후 6개월 후의 경복강경 수술 시에 호전을 관찰하였으며 23%에서는 악화되었다고 하였으며 Thomas & Cooke(1987)은 진단 후 6개월 후의 경복강경 수술에서 17명의 위약군 중에서 5명(29 %)에서는 호전되었으며 4명(24%)에서는 질환의 흔적을 찾을 수 없었고 8명(47%)에서는 악화되었다고 보고하였다.
또한 이들은 진단 시의 자궁내막증 병변의 심한 정도, 연령, 출산경력, 불임기간 등의 인자들로는 자궁내막증 병변의 진전 혹은 호전을 예측할 수 없었다고 보고하였습니다.
 
자궁내막증의 병발증
자궁내막증의 진전에 따른 병발증으로는 원발성 혹은 속발성 불임증, 수태 능력의 저하(subfecundity), 난소 내의 침윤성 자궁내막증 병변 혹은 난소낭종의 파열로 인한 복강내 출혈, 장폐쇄 혹은 요관폐쇄, 좌골신경(sciatic NERVE)의 신경장애 및 습관성 유산 등이 보고되고 있습니다.
 
ㆍ지속적인 운동
ㆍ경구피임제제의 사용
ㆍ월경시의 탐폰 사용 지양
ㆍ월경중의 성교 지양
ㆍ월경전 비스테로이드성 소염제 사용
ㆍ월경통 및 골반통 시의 조기진단
ㆍ월경과다증의 진단과 치료