소비자모니터 3기 지원서 (치질)

No

수술없이 치질의 완치까지 기대할 수 있는

“치질 탈출~에스떼(Esthe') 체험단 지원서”

☀ 아래 칸의 붉은 글씨 부분을 채워주세요 ☀

성 명	홍 길 순	생년월일	19 . . (만 세)
자택 주소	대전 서구 월평동 429 전원빌딩3층	휴 대 폰	010-0000-0000
E-mail 주소	yezi@yezi.co.kr	집 전 화	042-484-7582
병원치료회수	( 3 ) 회	본인의 치질 증상의 기간	현재까지 ( 3 ) 년 정도
한의원치료회수	( 1 ) 회	병원 또는 한의원 진료시 진단받은내용?	ex) 외치핵, 내치핵3도....
기타치료방법	ex) 좌욕 등
치질의 증상은? ( 1, 3 번 ) 여러개 중복선택가능	① 어쩌다 한번씩 화장지나 변에 피가 묻어 나온다. ② 배변시 또는 항문에 힘을 줄때만 치핵이 나왔다가 저절로 들어간다. ③ 배변시 항문 밖으로 밀려나온 치핵이 손으로 밀어 넣어야 들어간다. ④ 덩어리가 계속 나와 있거나, 힘을 주거나 걸으면 금방 나오는 경우로 손을 써 도 들어가지 않는다. ⑤ 갑자기 항문 겉에 손가락마디막한 혹이 불거져 나왔다. ⑥ 항문 겉이 전체적으로 부어서 탱탱하며, 만지면 약간 말랑하나 꽤 아프다. (걷기도, 앉기도 힘든 정도) ⑦ 아무른 증상 없이 항문 끝에 꼬리처럼 피부가 늘어난 상태
치질의 고통이 일상생활에 미치는 정도 ( 3 번 )	① 별 상관없다. ② 조금 힘듬 ③ 매우 힘듬 ④ 일상 생활 불가능	본인이 느끼는 치질의 원인 ( 3 번 )	① 혈액순환이 안되서 ② 나쁜 식습관 ③ 유전적 요인 ④ 나쁜 배변습관, 변비 ⑤ 임신, 출산 ⑥ 기타 ( )
치질증상이 특히 심한 때가 있다면? ( 3 번 )	① 배변 후 ③ 음주,흡연 후 ② 심한 운동 후 ④ 항상 있다.	출혈의 여부와 정도 ( 3 번 )	① 출혈은 없다 ② 배변시 조금 묻어나는 정도 ③ 배변시 쏟는 정도 ④ 항상 출혈이 있다

치질로 인한 현상 중에서 해당란에 V표 해주세요.		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통이다	그렇다	매우 그렇다
1	출혈이 있다.		V
2	가려움증이 있다.			V
3	팬티에 분비물이 묻는다.		V
4	치핵이 밖으로 나와 있다.				V
5	통증이 있다.					V

아래 빈칸 안에 본인의 치질의 증상 및 치질 이외의 기타증상에 대한 구체적인 내용과, 앞으로 활동에

대한 각오를 적어 주세요.