소비자모니터 5기 지원서 (냉대하)

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가정에서 치료하는 전통 좌훈법

□냉대하 탈출~에스떼(Esthe') 체험단 지원서□

성 명		생년월일	19 . . (만 세)
자택 주소		휴 대 폰
E-mail 주소		집 전 화
냉이 특히 많은 시기가 있다면? ( )	① 생리 전 ③ 생리 후 ② 특별히 없다 ④ 항상 있다.	본인의 냉대하증상의 기간	현재까지 ( )년 정도
냉대하의 색깔? ( )	① 투명한 흰색 ② 노란색 ③ 옅은 갈색 ④ 짙은 갈색	병원치료회수	( ) 회
		한의원치료회수	( ) 회
		기타 치료방법?	(ex.한방생리대 등)
냉대하의 형태는? ( )	① 묽은 분비물 ② 끈끈한 분비물 ③ 두부를 으깬 것 같은 형태 ④ 기타( )	양약(병원처방)의 복용효과 ( )	① 병원치료경험 없음 ② 증상이 완화됨 ③ 증상이 완화되나 재발 ④ 효과 없음
냉대하의 양은? ( )	① 팬티에 살짝 묻어나는 정도 ② 팬티가 축축하게 젖는 정도 ③ 분비물이 뭉쳐 묻어나는 정도 ④ 팬티라이너 없이는 안되는 정도	본인이 느끼는 냉대하의 원인 ( )	① 찬 음식을 먹어서 ② 몸을 차게 해서 ③ 성접촉으로 인해 ④ 기타 ( )
냉이 심하게 나오는 빈도는? ( )	① 한달에 한두번 ② 한달에 1주 정도 ③ 한달에 2주 정도 ④ 한달에 3주 이상~	냉대하로 인한 감정변화 ( )	① 큰 변화없음 ② 단순히 찝찝한정도 ③ 조금 불쾌함 ④ 매우 불쾌함

냉으로 인한 현상 중에서 해당란에 V표 해주세요.		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통이다	그렇다	매우 그렇다
1	팬티에 분비물이 묻는다.
2	가려움증이 있다.
3	발적(빨갛게 부어오름)이 있다
4	(생리기간 외)출혈이 있다.
5	냄새가 있다

아래 빈칸 안에 본인의 냉대하의 분비물의 양상 및 냉대하 이외의 기타증상에 대한 구체적인 내용과,

앞으로 활동에 대한 각오를 적어 주세요.